Pengumuman Pilkades Desa Penago I

Foto untuk : Pengumuman Pilkades Desa Penago I
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN SELUMA TAHUN ........... ================================================================ PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor: ................................................... Sehubungan dengan Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan .................. Kabupaten Seluma, maka bersama ini diumumkan kepada warga masyarakat bagi yang berminat mencalonkan diri bakal calon Kepala Desa dapat mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa, Pendaftaran dibuka selama .......(........) hari dimulai pada: Hari : ............... s.d ............. Tanggal : .................s.d................. Pukul : .............s.d ...............WIB Tempat : Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... Bertempat : ............................................ Persyaratan bakal calon Kepala Desa, adalah sebagai berikut: a. Warga Negara Republik Indonesia; b. Bertakwa Kepada Tuhan yang Maha Esa; c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta memepertahankan dan memelihara keutuhan negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika; d. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menegah Pertama atau sederajat; e. Berusia paling rendah 25 (Dua Puluh Lima ) tahun pada saat pendaftaran; f. Bersedia dicalonkan menjadi kepala desa; g. Tidak sedang menjalani hukuman penjara; h. Tidak pernah dijatuhi pidan penjara berdasarkan Putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang; i. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; j. Berbadan sehat; k. Tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan diatas materai Rp. 6.000,-; l. Menyampaikan surat pernyataan bersedia mengundurkan diri sebagai Karyawan apabila terpilih sebagai Kepala Desa bagi calon kepala desa yang bersetatus karyawan BUMN, BUMD, Swasta, Honorer diatas materai Rp. 6000,-; m. Bagi PNS, TNI/Polri ingin mencalonkan diri sebagai Kepala Desa harus mendapatkan persetujuan tertulis dari atasannya; n. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dengan permohonan tertulis diatas materai Rp. 6.000,-. o. Calon Kepala Desa berstatus karyawan BUMN/BUMD/Swasta/Honorer yang terpilih menjadi Kepala Desa, wajib menyampaiakan surat pengunduran diri secara tertulis sebagai karyawan yang diketahui oleh atasan atau Pimpinan Instansi tempat bekerja paling lambat 3 (tiga) hari setelah penetapan calon Kepala Desa terpilih. p. Menyampaikan surat pernyataan mengundurkan diri sebagai anggota BPD pada saat ditetapkan sebagai bakal calon kepala desa diatas materai Rp. 6000,-. q. Bagi anggota BPD yang mencalonkan diri calon kepala desa menyampiakan Surat Keputusan Bupati tentang pemberhentian anggota BPD pada saat ditetapkan Calon Kepala Desa. Administasi persyaratan Bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan sebagai bukti Warga Negara Indonesia dari pejabat yang berwenang (Kartu Keluarga, KTP-El, Akta Kelahiran); 2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup; 3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup; 4. Ijazah Pendidikan Formal dari Tingkat Dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang; 5. Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal lahir; 6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup; 7. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; 8. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap; 9. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah atau Puskesmas setempat; 10. Surat Keterangan dari Pejabat yang berwenang dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa jabatannya; 11. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri sebagai Karyawan BUMN, BUMD, Swasta dan Honorer apabila terpilih menjadi kepala desa diatas materai 6000,- 12. Surat persetujuan/ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian atau serendah-rendahnya Sekretaris Daerah bagi PNS ingin mencalonkan diri sebagai Kepala Desa; 13. Surat Persetujuan/ijin tertulis dari Dandim/Danrem/Kapolda/Kapolres bagi TNI/Polri yang ingin mencalonkan diri Sebagai Kepala Desa; 14. Surat permohonan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa diatas materai Rp. 6000,-; 15. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar; 16. Surat Keterangan Berkelakuan Baik/SKCK yang dikeluarkan oleh Penjabat berwenang; 17. Surat penyataan bersedia tidak membuat keonaran/Keributan; 18. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari calon kepala desa diatas materai Rp. 6000,- 19. Surat Keterangan tidak terlibat dalam organisasi terlarang dari Pejabat yang berwenang; 20. Surat cuti bagi Kepala Desa yang mencalonkan diri kembali (Surat cuti diberikan oleh Bupati, Sekretaris Daerah atas nama Bupati atau Camat setelah mendapatkan pelimpahan kewenangan dari Bupati terhitung sejak yang bersangkutan ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa); 21. Surat cuti bagi Perangkat Desa yang mencalonkan diri menjadi calon Kepala Desa (surat cuti diberikan oleh Kepala Desa setelah mendapatkan Rekomendasi dari Camat) terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai Bakal calon Kepala Desa); 22. Menyampaikan surat pernyataan mengundurkan diri sebagai anggota BPD pada saat ditetapkan sebagai bakal calon kepala desa diatas materai Rp. 6000,-. 23. Bagi anggota BPD yang mencalonkan diri calon kepala desa menyampiakan Surat Keputusan Bupati tentang pemberhentian anggota BPD pada saat ditetapkan Calon Kepala Desa. Berkas Persyaratan ditujukan Kepada Bupati Seluma Melalui Panitia Pemilihan Kepala Desa dan berkas Rangkap 4 (empat) serta Contoh formulir administrasi persyaratan bakal calon Kepala Desa dapat diminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa dan untuk keperluan dimaksud, para bakal calon Kepala Desa dapat menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa yang bertugas di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala desa bertempat........................ Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat, untuk dimaklumi atas perhatiannya terima kasih. .............., ............................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ................. KECAMATAN ............... KABUPATEN SELUMA, KETUA, ................................... SEKRETARIS, .................................... Tembusan Yth: 1. Bupati Seluma melalui Camat ................................. 2. Ketua BPD Desa ....................... 3. Arsip. Ceklis Penelitian Kelengkapan dan Keabsahan Persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa. Nama : .................................................... Umur : .................................................... Tempat/Tanggal Lahir : .................................................... Agama : .................................................... Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda *) Jenis Kelamin : .................................................... Pendidikan : .................................................... Pekerjaan : .................................................... Alamat/ tempat tinggal : .................................................... 1. umur 25 (dua puluh lima) pada saat pendaftaran 2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup; 3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup. 4. ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang. 5. Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal lahir. 6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup 7. kartu tanda penduduk (KTP) Elekterik 8. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih. 9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap. 10. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah atau Puskesmas setempat. 11. Surat Keterangan dari Pejabat yang berwenang dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa jabatannya . 12. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan Diri sebagai karyawan BUMN/BUMD/Swasta/Honorer apabila terpilih sebagai kepala desa diatas materai Rp. 6000,- 13. Surat persetujuan/ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian atau serendah-rendahnya Sekretaris Daerah bagi PNS ingin mencalonkan diri sebagai Kepala Desa. 14. Surat Persetujuan/ijin tertulis dari Dandim/Danrem/Kapolda/Kapolres bagi TNI/Polri yang ingin mencalonkan diri Sebagai Kepala Desa. 15. Surat permohonan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa diatas materai Rp. 6000,- 16. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar. 17. Surat Keterangan Berkelakuan Baik/SKCK. 18. Surat penyataan bersedia tidak membuat keonaran/Keributan. 19. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari calon kepala desa. 20. Surat Keterangan tidak terlibat dalam organisasi terlarang dari Pejabat yang berwenang. 21. Surat cuti bagi bagi Kepala Desa yang mencalonkan diri kembali bakal calon Kepala Desa terhitung sejak yang bersangkutan ditetapkan sebagai calon Kepala Desa sampai dengan selesainya penetapan calon terpilih. 22. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota BPD terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa 23. Surat cuti bagi Perangkat Desa yang mencalonkan diri bakal calon Kepala Desa, terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon Kepala Desa sampai dengan selesainya penetapan calon terpilih. ............., ............................ Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa .............Kecamatan.................. Kabupaten Seluma 1. ................Ketua merangkap anggota ( .....................................) 2. .........Sekretaris merangkap anggota ( .....................................) 3. ........................................... anggota ( .....................................) 4. ........................................... anggota ( .....................................) 5. .......................................... anggota ( .....................................) 6. .......................................... anggota ( .....................................) 7. .......................................... anggota ( .....................................) Keterangan: *) coret yang tidak perlu Form Blanko BII-3 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN SELUMA ================================================================ BERITA ACARA PENELITIAN BERKAS BAKAL CALON KEPALA DESA PEMILIHAN KEPALA DESA ...................... KECAMATAN ....................... KABUPATEN SELUMA TAHUN 2017 Nomor : .............................................. Pada hari ini ............ tanggal .........................bulan .......................... tahun ......................................, bertempat di .................................................., kami Panitia Pemilihan Kepala Desa, Desa ....................., Kecamatan ...................., Kabupaten Seluma telah mengadakan Penelitian, berkas kelengkapan dan keabsahan administrasi persyarataan Bakal Calon Kepala Desa, Pemilihan Kepala Desa ...................., Kecamatan ....................., Kabupaten Seluma, sebagai berikut : 1. Nama : .................................................... Umur : .................................................... Tempat Tanggal Lahir : .................................................... Agama : .................................................... Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda Jenis Kelamin : .................................................... Pendidikan : .................................................... Pekerjaan : .................................................... Alamat/ tempat tinggal Hasil : : .................................................... ................................................... 2.. Nama : .................................................... Umur : .................................................... Tempat Tanggal Lahir : .................................................... Agama : .................................................... Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda Jenis Kelamin : .................................................... Pendidikan : .................................................... Pekerjaan : .................................................... Alamat/ tempat tinggal Hasil : : .................................................... ................................................... 3.. Nama : .................................................... Umur : .................................................... Tempat Tanggal Lahir : .................................................... Agama : .................................................... Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda Jenis Kelamin : .................................................... Pendidikan : .................................................... Pekerjaan : .................................................... Alamat/ tempat tinggal Hasil : : .................................................... .................................................. 4.. Nama : .................................................... Umur : .................................................... Tempat Tanggal Lahir : .................................................... Agama :: .................................................... Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda Jenis Kelamin : .................................................... Pendidikan : .................................................... Pekerjaan : .................................................... Alamat/ tempat tinggal Hasil : : .................................................... .................................................. 5.. Nama : .................................................... Umur : .................................................... Tempat Tanggal Lahir : .................................................... Agama :: .................................................... Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda Jenis Kelamin : .................................................... Pendidikan : .................................................... Pekerjaan : .................................................... Alamat/ tempat tinggal Hasil : : .................................................... .................................................... 6.. Nama : .................................................... Umur : .................................................... Tempat Tanggal Lahir : .................................................... Agama :: .................................................... Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda Jenis Kelamin : .................................................... Pendidikan : .................................................... Pekerjaan : .................................................... Alamat/ tempat tinggal Hasil : : .................................................... .................................................. 7. Nama : .................................................... Umur : .................................................... Tempat Tanggal Lahir : .................................................... Agama :: .................................................... Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda Jenis Kelamin : .................................................... Pendidikan : .................................................... Pekerjaan : .................................................... Alamat/ tempat tinggal Hasil : : .................................................... ..................................................... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya. .......,......................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ......................Kecamatan............... Kabupaten Seluma 1. ..................... Ketua merangkap Anggota (..........................) 2. .................... Sekretaris merangkap Anggota (..........................) 3. ................................. Anggota (..........................) 4. ................................. Anggota (..........................) 5. ................................. Anggota (..........................) 6. ................................. Anggota (..........................) 7. ................................. Anggota (..........................) PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ............................. KECAMATAN ......................... KABUPATEN SELUMA PENGUMUMAN NOMOR : BERDASARKAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN ADMINISTRASI PENCALONAN KEPALA DESA ................................... TAHUN ......., MAKA BERSAMA INI DIUMUMKAN BAKAL CALON KEPALA DESA ........................................ YANG DINYATAKAN MEMENUHI SYARAT DAN TIDAK MEMENUHI SYARAT SEBAGAI BERIKUT : NO NAMA BAKAL CALON HASIL PENELITIAN KETERANGAN 1 MEMENUHI SYARAT/ TIDAK MEMENUHI SYARAT JIKA DINYATAKAN TIDAK MEMENUHI SYARAT MAKA SEBUTKAN ALASANNYA 2 MEMENUHI SYARAT/ TIDAK MEMENUHI SYARAT 3 MEMENUHI SYARAT/ TIDAK MEMENUHI SYARAT 4 MEMENUHI SYARAT/ TIDAK MEMENUHI SYARAT 5 MEMENUHI SYARAT/ TIDAK MEMENUHI SYARAT DEMIKIAN UNTUK DAPAT MEMBERIKAN MASUKAN DAN TANGGAPAN DARI MASYARAKAT : ........,................................ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............... KETUA, ............................................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN SELUMA BERITA ACARA PENENTUAN NOMOR URUT CALON Nomor : ................................ Pada Hari ini ..................... tanggal ........................... tahun..................................., kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon yang berhak dipilih dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa Desa ....................... Kecamatan .................. Kabupaten Seluma, berdasarkan ketentuan Pasal ........ayat ( ) Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 1 Tahun 2019, telah mengadakan Rapat dengan acara Penentuan Nomor Urut Calon Pemilihan Kepala Desa ............ Kecamatan ................. Kabupaten Seluma Tahun ........, yang hasilnya sebagai berikut : a. Rapat dihadiri oleh ..... orang Panitia Pemilihan, .... orang Calon yang berhak dipilih, ..... orang Anggota BPD, Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. b. Pimpinan Rapat menjelaskan tentang nomor urut yang digunakan adalah huruf Latin, sedangkan untuk tanda gambar adalah Fhoto Calon Kepala Desa yang berhak dipilih. c. Undian dilaksanakan dengan mempersilahkan para calon untuk memilih undian untuk penentuan nomor urut. d. Hasil Undian adalah : NO NAMA LENGKAP NOMOR URUT TANDA GAMBAR 1 Fhoto 2 Fhoto 3 Fhoto 4 Fhoto 5. Fhoto Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia, Calon yang berhak dipilih dan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ....................Kecamatan........... Kabupaten Seluma 1. ............................Ketua merangkap anggota ( ....................................) 2. .....................Sekretaris merangkap anggota ( ....................................) 3. ...................................................... anggota ( ....................................) 4. ...................................................... anggota ( ....................................) 5. ...................................................... anggota ( ....................................) 6. ...................................................... anggota ( ....................................) 7. ...................................................... anggota ( ....................................) Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih: 1. .............................. ( ........................................) 2. .............................. ( ........................................) 3. .............................. ( ........................................) 4. .............................. ( ........................................) 5. .............................. ( ........................................) Tembusan disampaikan kepada Yth; 1. Bupati Seluma melalui Camat ................... 2. Kepala Dinas PMD Kabupaten Seluma. 3. Ketua BPD Desa ................................... 4. Calon Kepala Desa yang bersangkutan Daftar Hadir : Penentuan Nomor Urut Calon Kepala Desa Desa ...................Kecamatan ................. Hari/Tanggal : ........................................ Tempat : ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan Ketua, Ttd & cap Nama lengkap Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa .................................... Sekretaris, Ttd Nama lengkap Contoh format Tata Tertib Pengundian Nomor urut calon Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN SELUMA TATA TERTIB PENENTUAN PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON CALON KEPALA DESA ................TAHUN ....................... A. Ketentuan Umum; 1. Rapat pengundian penentuan Nomor Urut Calon Kepala Desa ....................Kecamatan ........................Tahun.............dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD), calon Kepala Desa yang berhak dipilih, Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama. Lembaga-Lembaga yang ada di Desa (PKK, Karang Taruna dstnya). 2. Tanda gambar yang digunakan dalam Pemilihan Kepala Desa berupa Photo Calon. 3. Proses dan hasil pengundian penetuan nomor urut calon Kepala Desa ditetapkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Calon Kepala Desa yang berjak dipilih. 4. Segala ketentuan dan hasil pengundian ini bersifat final dan mengikat. B. Pengundian Nomor Urut; 1. Panitia menyiapkan kelengkapan pengundian berupa kertas yang bertuliskan nomor urut 1 s/d ..........yang telah distempel dan tanda tangan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. 2. Panitia mempersilahkan Calon Kepala Desa atau kuasa calon Kepala Desa melihat/memeriksa kelengkapan pengundian. 3. Panitia menggulung kertas yang bertuliskan nomor undian dan memasukan ke dalam tempat yang telah disediakan. 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa memberi kesempatan untuk mengambil Nomor undian berdasarkan nomor urut pendaftaran. 5. Pembukan nomor undian dilakukan secara serentak/bersama-sama sesuai dengan instruksi Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. 6. Setelah adanya perintah membuka hasil undian oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, Panitia mencatat Nomor dan Nama Calon Kepala Desa sesuai dengan hasil undian masing-masing. 7. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan, mengesahkan dan mengumumkan Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa ...................... Tahun ............. Demikian tata tertib pengundian penetuan Nomor Undian Calon Kepala Desa untuk diketahui dan ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Ditetapkan di Desa ................... Pada tanggal ............................. Calon Kepala Desa Tanda Tangan Panitia Pemilihan Kepala Desa Jabatan Tanda Tangan 1 ........................... .......................... 1 ........................... Ketua ...................... 2 ........................... .......................... 2 ........................... Sekretaris ...................... 3 ........................... .......................... 3 ........................... Anggota ...................... 4 ........................... .......................... 4 ........................... Anggota ...................... 5 ........................... .......................... 5 ........................... Anggota ...................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN SELUMA ================================================================== KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ................... KECAMATAN ..................... KABUPATEN SELUMA NOMOR : ...... TAHUN ......... TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA PEMILIHAN KEPALA DESA ................. KECAMATAN ............. KABUPATEN SELUMA TAHUN ............. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA......................, Menimbang : a. bahwa berdasarkan hasil Penelitian kelengkapan, keabsahan administrasi Berkas Bakal Calon Kepala Desa, Pemilihan Kepala Desa ................. Kecamatan ............... Kabupaten Seluma, maka Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan perlu ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka dipandang perlu untuk menetapkan Calon Kepala Desa .................... Pemilihan Kepala Desa ...................... Kecamatan .............Kabupaten Seluma dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Mukomuko, Kabupaten Seluma dan Kabupaten Kaur di Provinsi Bengkulu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4266); 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 3. Undang-Undang Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesa Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6579); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092, Tambahan Lembaran Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1221); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 1 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Kabupaten Seluma Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Seluma Tahun 2015 Nomor 2, tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Seluma Tahun 2019 Nomor 1); 7. Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa Serentak di Wilayah Kabupaten Seluma (Lembaran Daerah Kabupaten Seluma Tahun 2015 Nomor 3); 8. Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 3 Tahaun 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Seluma Tahun 2016 Nomor 3); MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Menetapkan Calon Kepala Desa .................... Pemilihan Kepala Desa ...................... Kecamatan .............Kabupaten Seluma, adalah sebagai berikut: 1.. Nama lengkap : ........................................................ Umur : ........................................................ Tempat Tanggal Lahir : ........................................................ Agama : ........................................................ Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda Jenis Kelamin : ........................................................ Pendidikan : ........................................................ Pekerjaan : ........................................................ Alamat/ tempat tinggal : ........................................................ 2. Nama lengkap : ........................................................ Umur : ........................................................ Tempat Tanggal Lahir : ........................................................ Agama : ........................................................ Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda Jenis Kelamin : ........................................................ Pendidikan : ........................................................ Pekerjaan : ........................................................ Alamat/ tempat tinggal : ........................................................ 3. Nama lengkap : ........................................................ Umur : ........................................................ Tempat Tanggal Lahir : ........................................................ Agama : ........................................................ Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda Jenis Kelamin : ........................................................ Pendidikan : ........................................................ Pekerjaan : ........................................................ Alamat/ tempat tinggal : ........................................................ 4. Nama lengkap : ........................................................ Umur : ........................................................ Tempat Tanggal Lahir : ........................................................ Agama : ........................................................ Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda Jenis Kelamin : ........................................................ Pendidikan : ........................................................ Pekerjaan : ........................................................ Alamat/ tempat tinggal : ........................................................ 5. Nama lengkap : ........................................................ Umur : ........................................................ Tempat Tanggal Lahir : ........................................................ Agama : ........................................................ Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda Jenis Kelamin : ........................................................ Pendidikan : ........................................................ Pekerjaan : ........................................................ Alamat/ tempat tinggal : ........................................................ KEDUA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ................................ Pada tanggal .......................................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ...................Kecamatan ................. Kabupaten Seluma Ketua, TTD/cap ---------------------------------- Tembusan Yth : 1. Bupati Seluma melalui Camat ................... 2. Kepala Dinas PMD Kabupaten Seluma. 3. Ketua BPD Desa ............................. 4. Calon Kepala Desa yang bersangkutan. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN SELUMA Nomor : ................, .................... Sifat : Penting Kepada Yth, Lampiran : Sdr. (nama lengkap) ................................. Perihal : UNDANGAN No. Urut dalam DPT .................................. di - .............................................. Mengharap kehadiran Saudara, untuk menggunakan hak pilihnya pada Pemilihan Kepala Desa ......................... Kecamatan ............................. Kabupaten Seluma Tahun ........... pada : Hari : ................................................................. Tanggal : ................................................................. Pukul : ....................s/d................................... Tempat : ................................................................. Undangan tidak boleh diwakilkan. Demikian atas perhatian dan Partisifasinya, terima kasih Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ........................Kecamatan ........... Kabupaten Seluma Ketua, ................................... ----------------------------------------------gunting disini--------------------------------------- Untuk Panitia (Petugas) TANDA TERIMA Telah disampaikan dan diterima surat undangan untuk menggunakan hak pilih pada Pemilihan Kepala Desa .................... Kecamatan ...........................Kabupaten Seluma Nama lengkap : .................................... .......,....................... No. DPT : ................... Yang menerima, Alamat : ....................... .............................. Contoh Format Surat Mandat Penugasan Saksi Dari Calon Kepala Desa.. SURAT MANDAT PENUGASAN SAKSI DARI CALON KEPALA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : ............................................ 2. Umur : ............................................ 3. Tempat Tanggal Lahir : ............................................ 4. Agama/Kabangsaan : ............................................ 5. Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda 6. Jenis Kelamin : ............................................ 7. Pendidikan : ............................................ 8. Pekerjaan : ............................................ 9. Alamat/ tempat tinggal : ............................................ Dengan ini saya memberikan mandat sebagai Saksi pada saat Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa kepada : 1. Nama : ............................................ 2. Umur : ............................................ 3. Tempat Tanggal Lahir : ............................................ 4. Agama/Kabangsaan : ............................................ 5. Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda 6. Jenis Kelamin : ............................................ 7. Pendidikan : ............................................ 8. Pekerjaan : ............................................ 9. Alamat/ tempat tinggal : ............................................ Demikian Surat Mandat penugasan sebagai Saksi ini kami buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun, selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan yang berwajib. ……, …………....... Yang diberi mandat, Yang memberi mandat Calon Kepala Desa. Materai 6000 Materai 6000 ( ……………………………. ) ( ……………………………. ) SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN KAMPANYE DAMAI DAN BEBAS DARI POLITIK UANG Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Kepala Desa ........................ Kecamatan............................... Kabupaten Seluma : 1. Sdr. ………............……………..dengan nomor urut……………….; 2. Sdr. ……………............………..dengan nomor urut……………….; 3. Sdr. ……………...........………..dengan nomor urut………………..; 4. Sdr. ……………...........………..dengan nomor urut………………..; 5. Sdr. ……………...........………..dengan nomor urut………………..; Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa kami sepakat untuk melaksanakan kampanye secara damai, aman, tertib dan bebas dari politik uang. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun, selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar, kami bersedia dituntut dihadapan yang berwajib. .........................,............................. Yang Membuat Pernyataan, Calon Kepala Desa, Calon Kepala Desa, Materai 6000 Materai 6000 ..................................... ...................................... Calon Kepala Desa, Calon Kepala Desa, Materai 6000 Materai 6000 ..................................... ...................................... Calon Kepala Desa, Materai 6000 ..................................... Saksi: Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, Ttd (...............................................) Mengetahui: Ketua atau *Unsur Pimpinan Badan Permusyawaratan Desa .............. Ttd (...............................................) Untuk Pemilih Form Bukti Terdaftar TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH Nomor : .......... ........................................ Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................ Kecamatan ....................... Kabupaten Seluma, telah melakukan pendaftaran pemilih kepada : 1. Nama : ................................................... 2. Umur : ................................................... 3. Tempat Tanggal Lahir : ................................................... 4. Agama : ................................................... 5. Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda 6. Jenis Kelamin : ................................................... 7. Pendidikan : ................................................... 8. Pekerjaan : ................................................... 9. Alamat/ tempat tinggal : ................................................... Kepada yang bersangkutan berhak menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, pada hari dan tanggal yang ditentukan kemudian sesuai dengan undangan/ pemberitahuan Pemilihan Kepala Desa. ..........,............................. Yang didaftar, Panitia Pemilihan Kepala Desa Petugas, pendaftar, (..................................) (..................................) ==========================GUNTING DISINI ===========================. Untuk Petugas TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH Nomor : ................................. Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................ Kecamatan ....................... Kabupaten Seluma, telah melakukan pendaftaran pemilih kepada : 1. Nama : ................................................... 2. Umur : ................................................... 3. Tempat Tanggal Lahir : ................................................... 4. Agama :: ................................................... 5. Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda 6. Jenis Kelamin : ................................................... 7. Pendidikan : ................................................... 8. Pekerjaan : ................................................... 9. Alamat/ tempat tinggal “: ................................................... .................,...................... Yang didaftar, Panitia Pemilihan Kepala Desa Petugas Pendaftar, (..................................) (..................................) Form DPS PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN SELUMA ================================================================ DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ............................... KECAMATAN ....................... KABUPATEN SELUMA TAHUN ..... NO.. NAMA TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN ALAMAT DUSUN//RT KET. L P 1 2 3 4 5 6 7 ...................., ....................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ................Kecamatan............... Kabupaten Seluma 1. ................Ketua merangkap anggota ( ................................) 2. ..........Sekretaris merangkap anggota ( .................................) 3. ........................................... anggota ( .................................) 4. .......................................... anggota ( .................................) 5. .......................................... anggota ( .................................) Form DPTam PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN SELUMA ================================================================ DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DP Tam) PEMILIHAN KEPALA DESA ............................... KECAMATAN ....................... KABUPATEN SELUMA TAHUN ..... NO.. NAMA TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN ALAMAT DUSUN//RT KET. L P 1 2 3 4 5 6 7 ..................., ....................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ................Kecamatan............... Kabupaten Seluma 1. ..........................Ketua merangkap anggota ( .....................................) 2. ...................Sekretaris merangkap anggota ( .....................................) 3. .................................................... anggota ( .....................................) 4. .................................................... anggota ( .....................................) 5. .................................................... anggota ( .....................................) Form DPT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN SELUMA ================================================================ DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ............................... KECAMATAN ....................... KABUPATEN SELUMA TAHUN ...... NO.. NAMA TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN ALAMAT DUSUN//RT KET. L P 1 2 3 4 5 6 7 ...................., ........................... Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ................Kecamatan........... Kabupaten Seluma 1. ............................Ketua merangkap anggota ( .................................) 2. .....................Sekretaris merangkap anggota ( .................................) 3. ...................................................... anggota ( .................................) 4. ...................................................... anggota ( .................................) 5. ...................................................... anggota ( .................................) Diketahui/menyetujui : 1. ......................................Calon Kepala Desa ( .................................) 2. ......................................Calon Kepala Desa ( .................................) 3. ................... ..................Calon Kepala Desa ( .................................) 4. .....................................Calon Kepala Desa ( .................................) 5. ......................................Calon Kepala Desa ( .................................) Telah diperiksa Panitia Tingkat Kecamatan Ketua, (.............................) Contoh BA penetapan DPT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN SELUMA ================================================================== BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA ................... KECAMATAN........................KABUPATEN SELUMA Nomor .............................................. Pada Hari ini ..................... Tanggal ........................... Tahun ............................................, kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan .................. Kabupaten Seluma, berdasarkan ketentuan Pasal 17 Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 1 Tahun 2019, telah mengadakan Rapat membahas tentang penetapan Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Kepala Desa ............ Kecamatan ................. Kabupaten Seluma Tahun ................, sebagai berikut : a. Panitia Pemilihan menerima usulan masyarakat untuk memperbaiki Daftar Pemilih Sementara dan selanjutnya ditetapkan menjadi Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Kepala Desa ............ Kecamatan ................. Kabupaten Seluma. b. Jumlah Pemilih Tetap tercatat ....... orang, terdiri dari laki-laki ....... orang dan perempuan ...... orang. c. Daftar Pemilih Tetap selengkapnya, terlampir, ditanda tangani oleh Panitia dan Calon Kepala Desa yang berhak. d. Daftar Pemilih Tetap selanjutnya akan diumumkan untuk diketahui dan mendapat koreksi dari masyarakat, mulai tanggal ................ sampai dengan tanggal .............. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ................Kecamatan.............. Kabupaten Seluma Ketua Panitia Pilkades Sekretaris, ...................................... .................................. Tembusan Yth; 1. Bupati Seluma melalui Camat ..................... 2. Kepala Dinas PMD Kabupaten Seluma. 3. Ketua BPD Desa ......................... Contoh Daftar Hadir Penetapan DPT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ....................... KECAMATAN .................. KABUPATEN SELUMA =================================================================== Daftar Hadir : Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan .................Kabupaten Seluma Tahun ..... Hari/Tanggal : ........................................ Tempat : ........................................ No. Nama Jabatan/Dari Tanda Tangan Ketua Panitia Pilkades Ketua BPD Calon Kepala Desa Calon Kepala Desa Calon Kepala Desa Sekretaris Panitia Pilkades Anggota Panitia Pilkades Anggota BPD Kadus Kaur Tokoh Masyarakat Dstnya .............. Panitia Pemilihan Kepala Desa............. Ketua, Ttd & cap Nama lengkap Sekretaris, Ttd Nama lengkap Contoh format surat Pernyataan Bertakawa Kepada Tuhan Yang Maha Esa SURAT PERNYATAAN BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini : . 1. Nama : .................................................... 2. Umur : .................................................... 3. Tempat Tanggal Lahir : .................................................... 4. Agama : .................................................... 5. Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda 6. Jenis Kelamin : .................................................... 7. Pendidikan : .................................................... 8. Pekerjaan : .................................................... 9. Alamat/ tempat tinggal : .................................................... dengan ini menyatakan bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ......... ,.................. ............. Yang Menyatakan Materai 6000 ( ..................................) Contoh format surat Pernyataan Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Tahun 1945. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UUD TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGL IKA. Yang bertanda tangan di bawah ini : . 1. Nama : ....................................................... 2. Umur : ....................................................... 3. Tempat Tanggal Lahir : ....................................................... 4. Agama :: ....................................................... 5. Status : Kawin/ Belum Kawin/Duda/Janda 6. Jenis Kelamin : ....................................................... 7. Pendidikan : ....................................................... 8. Pekerjaan : ....................................................... 9. Alamat/ tempat tinggal “: ....................................................... dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indoensia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesaruan Republik Indoensia dan Bhineka Tunggal Ika, Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ..............,....................................... Yang Menyatakan Materai 6000 (..................................) Contoh format surat Pernyataan bersedia menjadi Calon Kepala Desa SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ....................................................... 2. Umur : ....................................................... 3. Tempat Tanggal Lahir : ....................................................... 4. Agama :: ....................................................... 5. Status : Kawin/ Belum Kawin/Duda/Janda 6. Jenis Kelamin : ....................................................... 7. Pendidikan : ....................................................... 8. Pekerjaan : ....................................................... 9. Alamat/ tempat tinggal “: ....................................................... . dengan ini menyatakan bersedia menjadi calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa .................... Kecamatan ........................Kabupaten Seluma periode masa jabatan ..................... s/d ............................ Demikian pernyataan ini saya buat dengan dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ............,................................. Yang Menyatakan Materai 6000 (........................................) Contoh format surat pernyataan Belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa Tiga kali masa jabatan. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA TIGA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ....................................................... 2. Umur : ....................................................... 3. Tempat Tanggal Lahir : ....................................................... 4. Agama :: ....................................................... 5. Status : Kawin/ Belum Kawin/Duda/Janda 6. Jenis Kelamin : ....................................................... 7. Pendidikan : ....................................................... 8. Pekerjaan : ....................................................... 9. Alamat/ tempat tinggal “: ....................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Kepala Desa ................Kecamatan ............ Kabupaten Seluma belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa 3 (Tiga) kali masa jabatan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ...............,.................................. Yang Menyatakan Materai 6000 ( ........................................) Contoh format surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan lain apabila terpilih menjadi Kepala Desa SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN LAIN APABILA TERPILIH MENJADI KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ....................................................... 2. Umur : ....................................................... 3. Tempat Tanggal Lahir : ....................................................... 4. Agama : ....................................................... 5. Status : Kawin/ Belum Kawin/Duda/Janda 6. Jenis Kelamin : ....................................................... 7. Pendidikan : ....................................................... 8. Pekerjaan : ....................................................... 9. Alamat/ tempat tinggal : ....................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan ......................apabilah saya terpilih menjadi Kepala Desa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ........,........................................ Yang Menyatakan Materai 6000 ( ........................................) Contoh surat pernyataan bersedia tidak membuat keributan/keonaran SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMBUAT KERIBUTAN / KEONARAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ....................................................... 2. Umur : ....................................................... 3. Tempat Tanggal Lahir : ....................................................... 4. Agama :: ....................................................... 5. Status : Kawin/ Belum Kawin/Duda/Janda 6. Jenis Kelamin : ....................................................... 7. Pendidikan : ....................................................... 8. Pekerjaan : ....................................................... 9. Alamat/ tempat tinggal “: ....................................................... Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak membuat keributan/ keonaran serta tindakan-tindakan yang mengakibatkan terganggunya keamanan dan ketertiban, sebelum, selama dan sesudah proses pemilihan Kepala Desa di Desa ................................, Kecamatan .................................. Kabupaten Seluma. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai calon Kepala Desa ......................... Kecamatan............................ Kabupaten Seluma dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesua i ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ...............,................................ Yang Menyatakan Materai 6000 ( ........................................) Contoh, format permohonan surat izin bagi PNS yang Mencalonkan bakal calon Kepala Desa. Perihal : Permohonan izin mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ........... Kecamatan .................Kabupaten Seluma. .............................., . 2017 Kepada Yth. Bapak Bupati Seluma Cq. Bapak Sekretaris Daerah di - Tais. Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : .............................................. Nip. : .............................................. Instansi tempat bekerja : .............................................. Jabatan : .............................................. Pangkat/Golongan : .............................................. Umur : .............................................. Tempat tanggal lahir : .............................................. Pendidikan : .............................................. Agama : .............................................. Status perkawinan : Kawin/Belum/Duda/Janda *) Jenis kelamin : .............................................. Alamat lengkap : .............................................. Nomor HP/Telp. : .............................................. Mengajukan izin untuk mencalonkan diri sebagai Kepala Desa ...................... Kecamatan.............................Kabupaten Seluma pada periode Tahun 20...... sampai 20..... . Sebagai bahan pertimbangan saya sampaikan lampiran surat rekomendasi dari Kepala Dinas/Instansi/Kantor Nomor:................tertanggal................ Demikian permohonan izin ini disampaikan, atas perkenan Bapak Bupati, sampaikan terima kasih. Hormat saya, Ttd Nama lengkap Nip : Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Bapak Bupati Seluma. 2. Bapak Kepala Dinas PMD Kabupaten Seluma. 3. Bapak Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Seluma. 4. Bapak Camat ……………………. 5. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa…………………..; 6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa…………………; 7. arsip. Contoh Format Permohonan Cuti bagi Perangkat Desa Mencalonkan diri Bakal Calon Kepala Desa. Perihal : Permohonan Cuti. Desa, ....................................2017 Kepada Yth. Bapak Kepala Desa .......................... di - .................................... Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : ...................................... Jabatan : .................................................. Umur : .............................................. Tempat tanggal lahir : .............................................. Pendidikan : .............................................. Agama : .............................................. Status perkawinan : Kawin/Belum/Duda/Janda *) Jenis kelamin : .............................................. Alamat lengkap : .............................................. Nomor HP/Telp. : .............................................. Dengan ini saya mengajukan permoonan Cuti untuk mencalonkan diri sebagai Calon Kepala Desa ...................... Kecamatan.............................Kabupaten seluma pada periode Tahun 20...... sampai 20..... . Demikian permohonan izin ini disampaikan, atas perkenan Bapak, terima kasih. Hormat saya, Ttd Nama lengkap Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Sdr. Badan Permusyawaratan Desa…………………..; 2. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa…………………; 3. Arsip. Keterangan : Pemberian Cuti oleh Kepala Desa setelah mendapat rekomendasi dari Camat *) coret yang tidak perlu   Contoh format surat Kepala Desa Permohonan rekoemndasi kepada Camat KOP SURAT Desa, .............................20 Nomor : ............................................ Kepada Yth. Sifat : Penting Bapak Camat .................................. Lampiran : Kabupaten Seluma Perihal : Permohonan Cuti. di – ................................. Bersama ini dengan hormat disampaikan mempedomani Perda Kabupaten Seluma Nomor 2 Tahun 2015 pasal 48 ayat (1) menyatakan Perangkat desa yang mencalonkan dalam pemilihan Kepala Desa diberi cuti terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon Kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih. Berdasarkan surat Saudara ........... Kaur atau Kasi Desa................ Kecamatan ........................Kabupaten Seluma tertanggal .......................... Perihal tersebut di atas yang ditujukan kepada Kepala Desa .............................bahwa yang bersangkutan mencalonkan diri bakal calon Kepala Desa .....................Kecamatan ...........Kabupaten Seluma untuk itu kami mohon rekomendasi dari Camat. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan : 1. KTP. Yang bersangkutan 2. SK. Pengankatan Perangkat Desa Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak terima kasih. Kepala Desa Ttd Nama lengkap Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Bapak Bupati Seluma melalui Kepala Dinas PMD Kabupaten Seluma. 1. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa…………………..; 2. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa…………………; 3. Arsip.   Contoh Surat Cuti bagi Perangkat Desa Mencalonkan Diri Bakal Calon Kepala Desa. KOP SURAT Perihal : Permberian Cuti an. ................................................. Jabatan Kaur ....... Desa ................... ....................., .......................................2017 Kepada Yth. Sdr. .................. Selaku Kaur ........... Desa ....................................... di - Desa .............................. Berdasarkan rekomendasi Camat .......................... Nomor ....................tertanggal ..........................Perihal ............................., dengan ini diberikan cuti sebagai persyaratan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa........................ terhitung sejak terdaftar sebagai bakal calon Kepala Desa yaitu tertanggal .....................................sampai dengan selesainya penetapan Calon Kepala Desa terpilih. Demikian surat Cuti ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Desa Ttd Nama lengkap Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Bapak Bupati Seluma melalui Kepala Dinas PMD Kabupaten Seluma. 3. Bapak Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Seluma. 4. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa………………….. 5. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa………………… 6. Arsip. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............. KECAMATAN ............ KABUPATEN SELUMA KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA............... NOMOR .........TAHUN ..... TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH DESA ......................KECAMATAN ................. KABUPATEN SELUMA TAHUN....... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA........................, Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 52 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 1 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan calon Kepala Desa terpilih; b. bahwa Sdr. …… berdasarkan Berita Acara Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ....................Kecamatan ..................Kabupaten Seluma telah memperoleh suara terbanyak dalam Pemilihan Kepala Desa sehingga memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih; c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih Desa ........... Kecamatan ........... Kabupaten Seluma, dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa........; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Mukomuko, Kabupaten Seluma dan Kabupaten Kaur di Provinsi Bengkulu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4266); 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2015 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa, Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Berita Negara Tahun 2014 Nomor 2092, Tambahan Lembaran Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1221); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 1 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Seluma Tahun 2015 Nomor 2, tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Seluma Tahun 2019 Nomor 1); 7. 8. Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa Serentak di Wilayah Kabupaten Seluma (Lembaran Daerah Kabupaten Seluma Tahun 2015 Nomor 3); Peraturan Daerah Kabupaten Seluma Nomor 3 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Seluma Tahun 2016 Nomor 3); Memperhatikan : Berita Acara Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa......... Kecamatan......... Kabupaten Seluma Nomor ............ tanggal................ MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih Desa.................... Kecamatan................ Kabupaten Seluma Tahun ........, sebagai berikut : Nama lengkap : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan : Agama : Jenis kelamin : Status : Kawin/belum kawin/duda/janda. Pekerjaan : Alamat : KEDUA : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud Diktum KESATU selanjutnya disampaikan kepada Badan Permusyawaratan Desa untuk diusulkan kepada Bupati Seluma melalui Camat ...............untuk disahkan menjadi Kepala Desa Terpilih. KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ......................... Pada tanggal …. .................. KETUA PANITIA PEMILIAHAN KEPALA DESA....... KECAMATAN ............... KABUPATEN......... KETUA, ........................................ Tembusan Yth : 1. Kepala Dinas PMD Kabupaten Seluma. 2. Camat .................... 3. Kepala Desa ............................ 4. Arsip.
IKlan 3
Polda Bengkulu
Iklan Sidebar Kiri